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《評選繼志堂醫案下卷》[查看正文] [修改] [查看歷史]

1
常熟曹存心仁伯著
2
1.嘔 噦 門
3
上焦吐者從乎氣。氣屬陽,是陽氣病也;胸為陽位,陽位之陽既病,則其陰分之陽更屬大虛,不言而喻。恐增喘汗。
4
吳萸 乾姜 人參 川附 茯苓 半夏 木香 丁香 炙草飴糟 食鹽 陳皮
5
鄧評:此病必脈小、色白,小便清利,故可進以溫熱重劑,即啟峻湯方法也。飴糟或飴糖之誤。
6
再診:進溫養法,四日不吐,今晨又作。想是陽氣大虛,濁陰上泛。究屬膈證之根,不能不慮其喘汗。
7
前方去乾姜加當歸 生姜
8
原註:陽氣大虛,濁陰上泛,此病之樞紐也。吳萊萸湯補胃陽,佐以熟附、丁香,溫之至矣;輔以二陳燥其痰,飴糟去其垢,更加炙草以和中,食鹽以潤下,用意極其周密。
9
鄧評:祛濁止嘔,生姜比干姜為勝。謂其屬膈症之根者,想必營陰下虧,故轉方更加當歸以和營潤燥耳,然究不足以監姜、附之燥也。
10
食則右脅下痛,痰自上升,升則得吐而安,右脈弦滑,左關堅急,寸部獨小。此心氣下鬱於肝經,脾弱生痰為膈。放開懷抱,第一要義。
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旋覆代赭湯去姜 加生於朮 白芥子 炙草 廣皮 竹油
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另丸方:六君子湯 加當歸 白芍 生地 蓯蓉 沉香 白芥子 竹油姜汁泛丸
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原註;心氣下鬱,脾弱生痰。方中於朮、乾姜、二陳、竹油,補脾化痰之藥也;更有白芥子消膜外之痰,旋覆花開心氣之結,赭石鎮肝氣之逆,用意層層都到。
14
鄧評:食則右脅下痛,是氣被痰阻,鬱竄於絡。赭石重鎮,恐非所宜。
15
孫評:痰不在膜外,何得用芥子,反耗氣而傷液。凡藥病不的切者,必反有害,古人所以分髒腑經絡上下內外也。
16
食則噎痛,吐去濁痰而止,胸前常悶,脈象弦滑,舌苔滿白,肌肉瘦削之人,陰血本虧,今陽氣又結,陰液與痰濁交阻上焦,是以胃脘狹窄也。久則防膈。
17
乾姜 薤白 炙草 杵頭糠 神曲 丁香 木香 熟地 白蔻仁 歸身 白芍 沉香 牛黃 竹油
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鄧評:食下咽痛,痰瘀交阻所致,法當兼導痰瘀,非滋燥之劑所能建功。杵頭糠專治噎膈,亦辛熱之品。
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孫評:陰血本虧,陽氣又結,胃脘狹窄,何得再用諸多燥熱耗陰損氣乎。
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再診:胸前所結之邪,原有化意。無如陰之虧,陽之結,尚與前日相等,非一兩劑所能奏效。
21
乾姜 薤白 炙草 茯苓 丁香 木香 陳皮 麻仁 旋覆花 代赭石 歸身 白芍 杞子 牛黃 竹油
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詒按:此氣結痰阻之証,用藥極周到。
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鄧評:加減一二,自較前方為勝也。
24
嗜酒中虛,濕熱生痰,痰阻膈問,食下不舒,時欲上泛。年已甲外,營血內枯,氣火交結,與痰相並,欲其不成膈也,難矣。
25
七聖散加歸身 白芍 薤白 代赭石 藕汁 紅花
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原注:嗜酒者必多濕熱,須用竹茹、連、蔻,又易挾瘀,參入藕汁、紅花;薤白辛而兼滑,又是一格。絕去溫熱剛燥之品。先生曰:惟善用溫藥者,不輕用溫藥,信然。
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鄧評。膈症之源,無不由於營血內枯,痰火交結所致,故宜於溫燥者絕少。
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向患偏枯於左,左屬血。血主濡之。此偏枯者,既無血以濡經絡,且無氣以調營衛,營衛就枯,久病成膈。然一飲一食,所吐之中,更有濁痰紫血;此所謂病偏枯者,原從血痺而來,初非實在枯槁也。勉擬方:
29
每日服人乳兩三次 間日服鵝血一二次。
30
詒按:偏枯已屬難治,更加以膈,愈難措手矣。方祗寥寥兩味,而潤液化瘀,通痺開結,面面都到。此非見理真切,而又達於通變者,不能有此切實靈動之方。愚意再增韭汁一味,似乎更覺親切。
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鄧評:此二味均潤導血液之品,人乳偏於潤,鵝血偏於導,以治血液枯耗之膈,實良劑也。柳師加味,固無不可;倘參入竹油、姜汁,兼導痰濁,亦屬相宜。
32
孫評:此等聯絡法,豈時下所能。非精於書卷,歷練廣闊者,萬不能辦。
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脈形細澀,得食則噎,胸前隱隱作痛。瘀血內阻,胃絡不通,此膈證之根。
34
歸鬚 白芍 白蜜 蘆根 瓦楞子醋煆 韭汁 人參 桃仁
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詒按:此瘀血膈也,脈證均合,用藥亦專注在此。
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鄧評:認病既真,立方亦切。擬再參牛乳,姜汁。
37
瘀血挾痰,阻於胸膈,食則作痛,痛則嘔吐,右脈澀數,惟左關獨大且弦。是痰瘀之外,更有肝經之氣火,從而和之為患,乃膈證重候。慎之。
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歸身 白芍 蘆根 瓦楞子 紅花 絲瓜絡 橘絡 竹油 白蜜
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原注;以上三病,皆瘀膈也。第一證,從偏枯中想出血痺,用人乳以潤其枯燥,鵝血以動其瘀血,此證非特剛劑不受,并柔補之藥亦不可投,萬不得已,而為此法,仍是潤液化瘀之意,柔和得體。第二證,從胸前隱痛,而知其瘀阻胃絡,用桃仁醋煆瓦楞子以化其瘀。此證血瘀液涸,無論乾姜不可用,即薤白辛溫通氣,亦與此隔膜。然非辛不能通,計惟用濡潤之韭汁以通之,蜜、蘆、 歸、芍奠安營分,以其液涸也。此病不見痰,所以純從濡潤去瘀之法。第三證見痰,所以瓦楞子、紅花外,又加竹油一味。
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鄧評:噎膈之症,其肝經之氣火理必相兼、特有微甚不同耳。方卻輕清可喜。
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以上三案,同屬瘀膈,惟其中稍有異者,第一症偏於血液枯耗,第二症為瘀血而兼氣弱者,此第三症則瘀血而更兼肝火亢盛矣。學者苟能一隅三反,則自可變化無窮耳。
42
孫評:分析精細,所謂如分水犀者此也。
43
濕熱生痰,阻於胃脘,得食則噎,噎甚則吐,此膈之根也。
44
半夏 陳皮 川連 竹茹 白蔻 生姜 雞距子 枇杷葉 楂炭
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原註:指為濕熱,想因苔帶黃色也。用七聖散者,中有橘皮竹茹湯,又有溫膽湯,兩方在內,更加枇杷葉泄肺,查炭消瘀,雞距子消酒積。總不外濕熱二字,此猶是膈之淺者。
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鄧評:此病必系酒客,胎質濁膩,故用藥如是。
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食已即吐,脈弦苔白,便溏溺清。濕痰內勝,被肝經淫氣所衝。
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旋覆花 代赭石 陳皮 半夏 萊菔子 生姜 茯苓 雪羹湯
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鄧評:食已即吐,尚非朝食暮吐,終有火也,仍可姜、連並用,參入方內,雖則濕痰內勝,但須姜重於連,即為合法。
50
再診:吐逆大減,胸前尚痞,暖氣不舒。
51
旋覆代赭湯雪羹湯
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詒按:此證陰液未曾大虧,通陽開結,專理其痰,痰降而嘔逆自減,尚非証之重者。
53
鄧評:前方已合病機,故其吐逆大減;惟仍胸痞,噯氣不舒,究屬痰氣內結,務須宣痺,非赭石重鎮所宜。
54
咽中介介,如有炙臠。痰氣交阻為患。
55
蘇葉 半夏 川樸 茯苓 竹茹 陳皮 石決明 牛膝
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原注:此咽膈也。痰結於肺,用四七湯,以理其氣;合溫膽
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湯,以化其痰;去枳實換牛膝者,欲其達下焦也。
58
鄧評:《金匱》四七湯,專能主治此症,惟氣必挾火而逆,今
59
加味最為中窾。
60
得食多噦,許氏法主之。
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丁香 陳皮 川朴 半夏 茯苓 甘草 枇杷葉 茅根
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原註;此枇杷葉散去香薷一味也。此另是一種暑邪,挾寒飲內停,或食瓜果,致中氣不調,而嘔噦者,不當深求之里也;去香薷者,無表證也。
63
鄧評:此痰氣阻遏於胃,故方以溫胃祛痰理氣。用枇杷葉,茅根者,恐內有鬱熱也,更借以宣達肺氣。
64
食已即吐,本屬胃病,宜用溫通。然口雖干,苔反白,將吐之時,其味先酸。此必有肝火鬱於胃府,似與胃家本病有間。
65
左金丸合溫膽湯雪羹湯
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詒按;辨證精細,用藥妥切。
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鄧評:將吐而先有酸味,是有肝火之著眼處;苦降辛通,正合此病。
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2.濕 病 門
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脾陽不足,濕濁有餘,少納多脹,舌白脈遲。
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茅術理中湯合四七湯
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詒按:此濕滯而兼氣鬱之證。
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鄧評:此症純乎痰濕傷陽之象,故用藥亦惟溫通,毫無顧忌。
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3.痺 氣 門
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胸痛徹背,是名胸痺。痺者,胸陽不曠,痰濁有餘也。此病不惟痰濁,且有瘀血交阻膈間,所以得食梗痛,口燥不欲飲,便堅且黑,脈形細澀;昨日紫血從上吐出,究非順境,必得下行為妥。
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全瓜蔞 薤白 旋覆花 桃仁紅花 瓦楞子 玄明粉合二陳湯
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詒按:方法周到,不蔓不支,擬加參三七磨衝。胸痺証,前人無有指為瘀血者。如此證,納食梗痛,乃瘀血阻於胃口,當歸入噎膈證內論治矣。
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鄧評;得食梗痛,便堅脈澀,卻已能歸入膈門。惟如此等方法,自有膽識。
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心痛徹背,是名胸痺,久而不化,適值燥氣加臨,更增咳嗽咽乾,痰中帶紅,脈形細小,治之不易。
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瓜萎 薤白 枳殼 橘紅 杏仁 桑葉 枇杷葉
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詒按:既因燥氣加臨,痰紅嗌乾,似當參用清潤,如喻氏法。
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擬加旋覆花、南沙參、麥冬、桑皮。
82
鄧評:咽乾痰紅,或以胸痺之証,本有肝火鬱竄於其間,未必新感燥氣。擬加丹皮。
83
4.脘 腹 痛 門
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心痛有九,痰食氣居其三。三者交阻於胃,對痛時止,或重或輕,中脘拒按,飲食失常,痞悶難開,大便不通,病之常也。即有厥証,總不離乎痛極之時。茲乃反是,其厥也,不發於痛極之時,而每於小便之餘,陡然而作,作則手足牽動,頭項強直,口目歪邪,似有厥而不返之形;及其返也,時有短長,如是者三矣,此名癇厥。良以精奪於前,痛傷於後,龍雷之火,挾痰涎乘勢上升,一身而兼痛厥兩病。右脈不暢,左脈太弦,蓋弦則木乘土位而痛,又挾陰火上衝而厥。必當平木為主,兼理中下次之。蓋恐厥之愈發愈勤,痛之不肯全平耳。
85
川椒七粒 烏梅三分 青鹽一分 龍齒三錢 楂炭三錢 神曲三錢 萊菔子三錢 延胡錢半 川楝子錢半 青皮七分 橘葉一錢 竹油一兩
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詒按:厥發於小解之時,其厥之關於腎氣可知矣。用藥似宜兼顧。立方選藥,熨貼周到。
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鄧評:中脘拒按,痞悶便秘,究屬不通之實象。惟肝氣久鬱,則陽內亢而化火生風,風陽升動則厥且癇矣。今轉發於溺餘者,以肝脈絡陰器,溺則肝陰虛而風陽乘機陡動耳。始而鬱極故痛厥,繼則動甚故癇厥,橫乘於中則痛,直升於上則厥。法當用酸苦辛藥以制肝之旺氣、疏肝之鬱氣,清火化痰,並具於內,故此方合病焉。惟連、柏、姜、萸,尚可參用也。
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孫評:此等清靈貼切之方,豈能易得。惟神曲宜易姜、夏。
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柳氏云腎宜兼顧,一定之理,如代赭石、蒺藜之類。
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再診:據述厥已全平,痛猶未止,便黑溺黃,右脈反弦,想諸邪都合於胃也,胃為腑,以通為補。懸擬方。
91
芍藥 青皮 陳皮 黑梔 川貝 丹皮 楂肉 竹油 萊菔子 青鹽 延胡
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詒按:諸邪都合於胃,從右脈之弦看出,是病機緊要處。
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鄧評:便黑者抉瘀故也,或為肝火所煆爍,理亦有之,然其糞必堅燥也。進酸斂而右脈反弦,是肝之旺氣已減,故胃脈得較暢也,當屬佳象。此方更覺松靈活潑。
94
三診:痛厥已平,尚有背部隱疼之候,腰部亦疼,氣逆咳嗆,脈形細數。想肝腎陰虛,氣滯火升,肺俞絡脈因之俱受其傷也。
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四物湯旋覆花湯二母 雪羹湯
96
鄧評:見証是肝家之氣火留竄於絡脈,宜加山梔、鉤鉤、絲瓜絡,以清經絡之鬱火,更宜姜汁以反佐之。
97
四診:腰脊尚疼,咳嗽不止,苔白底紅,脈形弦細。是陰虛而挾濕熱也。
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豆卷 蒺藜 黑梔 川芎 歸身 麥冬 沙參 甘草雪羹湯 半夏
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原注:此素有痰積,又腎虛而相火上衝於胃,胃中痰飲阻滯竅隧,癇厥見焉。第一方用泄肝和胃法,以化其阻滯,合金鈴子散以清肝火,加查曲以消食,菔子、竹油以化痰。厥平而痛未愈,故第二方用景岳化肝煎,以代金鈴子散,兼以化痰。第三方通其絡。第四方仿白蒺藜丸,專於治痰。
100
詒按:此證得力,全在前兩方,疏肝化痰,絲絲入筘。
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鄧評:苔白痰也,底紅火也,是火被痰遏之象,山梔須用姜汁炒乃妙。麥冬、沙參,尚屬勉強。
102
脾氣素虛,濕鬱難化,而木之鬱於內者,更不能伸,所以酸水酸味,雖有減時,而灰白之苔,終無化日,無怪乎脈小左弦,脘脅脹痛也。此臌脹之根,毋忽。
103
附子理中湯合二陳湯 加川朴 香附 川芎 神曲
104
詒按:似可參用柴、芍輩,於土中泄木。
105
鄧評:脈既左弦,附子終怕礙肝,參用柴、芍自合,金鈴子散亦所需要。
106
病分氣血,不病於氣,即病於血,然氣血亦有同病者。即如此病,胃脘當心而痛,起於受飢,得食則緩,豈非氣分病乎。如獨氣分為病,理其氣即可向安,而此痛雖得食而緩,午後則劇,黃昏則甚,屬在陽中之陰,陰中之陰之候,其為血病無疑。況但頭汗出,便下紫色,脈形弦細 而數,更屬血病見証。但此血又非氣虛不能攝血之血,乃痛後所瘀者,瘀則宜消,虛則宜補,消補兼施,庶幾各得其所。
107
治中湯合失笑散
108
另紅花玄明粉 為末和勻每痛時服二錢
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原注:分明兩病,一是脾虛,氣分不能暢達而痛,得食則緩,宜補可知。然人每疑痛無補法者,以痛必有痰氣凝滯也。先生用理中以補脾,即加青皮、陳皮以通氣;至便紫脈弦數,肝家之血必有瘀於胃脘者,此時不去其有形之瘀滯,痛必不除,病根不拔也。此種病,世醫不能治,往往以為痼疾,不知不去瘀,則補無力,徒去瘀則脾胃更傷。先生則雙管齊下,立案清沏,度盡金鍼,非名家惡能如是。
110
鄧評:其痛起於受飢,得食則緩,是中虛無疑,非甘溫補中以緩肝不可。惟便下紫黑,則為血瘀所致,自宜兼導。方案朗若眉列,洵非老手不辦。至於但頭汗出者,必有肝陽鬱冒,金鈴、白芍、蒺藜等,尚可加入。
111
末藥須用參湯過下,方不戕伐中氣。
112
孫評:理中加青、陳皮,名治中湯。用法頗巧。
113
胃脘當心而痛,少腹氣升,嘔吐酸苦痰涎,脈形弦數。顯系寒熱錯雜之邪,鬱於中焦,肝屬木,木乘土位,所有積飲,從此衝逆而上,病已年餘,當以和法。
114
附子理中湯 加川連姜汁炒 川椒 黃柏 歸身 細辛 半夏 桂枝 烏梅肉
115
原注:此連理湯合烏梅丸。吐涎酸苦,是胃中錯雜之邪,用姜連、半夏以化之,逆衝而上之肝氣,用烏梅法以和之。
116
詒按:半夏反附子,在古方多有同用者,然可避則避之,亦不必故犯也。
117
鄧評:據其嘔吐酸苦,脈形弦數,則肝膽鬱火必盛,雖屬寒熱錯雜,附子究恐有礙鬱火,若竟服烏梅丸則有礙。
118
孫評:少腹氣升,當用旋赭以鎮之,恐其肝氣上逆而散也。
119
胃脘當心而痛,脈形弦數,舌絳苔黃,口乾苦,小便赤。一派火熱之象,氣從少腹上衝於心,豈非上升之氣自肝而出,中挾相火乎。
120
化肝煎(芍、青、梔、澤、丹、陳、貝。)
121
鄧評:確系熱厥心痛,宜與金鈴子散合用,或可參清肝蠲痛飲,則較能著力也。
122
孫評:景嶽法之所以不善者,其立方多夾雜之故也。如名為化肝,何得用貝清肺,若用連,則名實相符矣。
123
脘痛下及於臍,旁及於脅,口乾心悸,便栗溺黃,脈弦而數,此鬱氣化火也。
124
化肝煎合雪羹
125
原注;此景岳化肝煎也。必肝有實火者可用,口乾、脈數,溺黃是其的證也。
126
鄧評:鬱火脘痛,每多挾痰,故參雪羹於化肝煎內。
127
中焦失治為痛,以治中湯為法,是正治也。不知中焦屬土,土既虛不能升木,木即鬱於土中,亦能作痛,以逍遙散佐之,更屬相宜。
128
治中湯逍遙散雪羹
129
詒按:此木鬱土中之病,立方妥貼易施。
130
鄧評:為木鬱而佐以逍遙散者,其脈必兼弦象可知。雪羹參入方內,似屬不妥。
131
瘀血腹痛,法宜消化。然為日已久,脾營暗傷,又當兼補脾陰為妥。
132
歸脾湯去芪朮 加丹參 延胡
133
詒按:此病用補,是專在痛久上著眼。
134
鄧評:立方如是,當必有怔忡不寐之証。
135
當臍脹痛,按之則輕,得食則減,脈形細小而數,舌上之苔左黃右剝,其質深紅,中虛伏熱使然。
136
治中湯 加川連雪羹
137
詒按:此等證不多見,立方亦甚難,須看其用藥的當處。
138
鄧評:此必連重於姜,方不有礙伏熱。
139
孫評;苔剝是陰已受劫,當參白芍合戊已意。
140
少腹久痛未痊,手足攣急而疼,舌苔灰濁,面色不華,脈象弦急。此寒濕與痰,內壅於肝經,而外攻於經絡也。現在四肢厥冷,宜以當歸四逆湯加減。
141
當歸小茴香炒 白芍肉桂炒 木通 半夏 薏仁 防風 茯苓 橘紅
142
詒按:寒溼入於肝經,病與疝氣相似,治法亦同。
143
鄧評:此營虛挾寒邪,立方殊平妥。
144
再診:少腹之痛已止,惟手冷攣急未愈。專理上焦。
145
蠲痺湯防、羌、姜黃、歸,苠、草、赤芍。 去防 合指迷茯苓丸
146
鄧評;營氣未複,上焦之寒痰未解,方法轉換得當。
147
少腹作痛,甚則嘔吐,脈右弦左緊俱兼數,舌苔濁膩,口中乾苦,頭脹溺赤。此濕熱之邪內犯肝經,挾痰濁上升所致。泄之化之,得無厥逆之虞為幸。
148
旋覆花湯 三子養親湯蘇子、白芥子、萊菔子。金鈴子散 另烏梅丸
149
詒按:旋覆、金鈴以止痛,三子以除痰,更用烏梅丸以泄肝,所以面面都到也。
150
鄧評:此肝經氣火與濕熱交阻,似不如金鈴子散合清肝蠲痛飲為善治。
151
再診:嘔吐已減,白苔稍化,頭脹身熱亦緩。惟腹之作痛、便之下痢、脈之緊數,以及口中之乾苦、小水之短赤,尚不肯平。肝經寒熱錯雜之邪,又挾食滯痰濁為患也。仍宜小心。
152
葛根黃芩黃連湯加延胡 楂炭 赤苓 陳皮 萊菔子 另烏梅丸
153
詒按:想因下利較甚,故用藥如此轉換。
154
鄧評:此病內挾濕熱,烏梅丸似可不必。
155
三診:余邪流入下焦,少腹氣墜於肛門,大便泄,小便短,舌苔未淨,更兼痔痛。
156
四苓散合四逆散 加黃芩 黃柏 木香
157
詒按:至此而內伏之溼熱,從兩便而外泄矣。
158
鄧評:前兩方斂降太過,故有此餘邪下陷之象。是方堪稱熨貼。倘再參入防風、白芍以疏洩厥陰,似較周到。
159
肝脈布於兩脅,抵於少腹,同時作痛,肝病無疑。肝旺必乘脾土,土中之痰濁濕熱,從而和之為患,勢所必然。
160
逍遙散柴、荷、苓,術、歸、芍,草,加梔、丹。合化肝煎
161
詒按:此治肝氣脅痛,誠然合劑,案所云溼熱痰濁,雖能兼顧,嫌未著力。
162
鄧評:香附、旋覆等尚宜增入。
163
化肝煎內有梔、丹,不必再加於逍遙散下。
164
氣結於左,自下而盤之於上,脹而且疼,發則有形,解則無跡,甚則脈形弦數,口舌乾燥,更屬氣有餘便是火之見證,急須化肝。
165
化肝煎
166
詒按:凡肝氣上逆者,多挾術火為病,故化肝煎為要方。
167
中脘屬胃,兩脅屬肝,痛在於此,忽來忽去。肝胃之氣滯顯然,已歷二十餘年,愈發愈虛,愈虛愈痛。氣分固滯,血亦因之乾澀也。推氣為主,逍遙散佐之。
168
肉桂 枳殼 片姜黃 延胡 炙草 逍遙散
169
鄧評:擬再加通絡之品。
170
再診:病勢不增不減,診得左脈細澀,右部小弱。氣血久虛,致使營衛失流行之象,非大建其中不可。
171
肉桂 歸身 白芍 川椒 飴糖 乾姜 陳皮 炙草 砂仁
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原註:前方嚴氏推氣散也。先生謂左脅作痛,是肝火,用抑青即左金以瀉心平木。右脅作痛,是痰氣,用推氣法以理氣化痰。按姜黃入脾,能治血中之氣,蓬朮入肝,能治氣中之血;鬱金入 心,專治心胞之血;三物形狀相近,而功用各有所宜。
173
詒按:久病中虛,故轉方用大建中法。
174
鄧評:想必痛時喜按,故可大建其中。
175
總嫌少通絡之品。
176
抑青者,用吳萸炒川連,仍去萸是也,。
177
腹左氣攻脹痛,上至於脘,下及少腹,久而不愈,疝瘕之累也。痛極之時,手足厥冷、嘔逆,當從肝治。
178
當歸四逆湯歸、桂、芍、草、辛、通、姜、棗。合二陳湯
179
吳仙散吳萸、茯苓。
180
詒按:病偏於左,更加支厥,此肝病確據也。
181
鄧評:此寒入厥陰之候,其脈當見遲細弦象。
182
再診;痛勢已緩,尚有時上時下之形,邪未盡也。
183
吳仙散合良附散 二陳湯去甘草 加當歸小茴香炒 白芍肉桂炒
184
鄧評:積寒漸解,尚有時上時下之形者,肝之厥氣未和也。
185
5.疝 氣 門
186
狐疝,臥則入腹,立跟出也。
187
補中益氣湯
188
另金匱腎氣丸合小安腎丸香川烏、茴香、椒目、川楝、熟地。
189
原注:疝氣一症,論其本末,有不由氣虛而濕濁隨之下陷者,故以補中益氣湯為主方,俾脾之清氣得以上升,則小腸膀胱之濁氣自然下降。又有挾勞倦外感而發者,方中柴胡借用亦妙,寒加溫藥,濕火甚加知、柏。
190
詒按:此因下墜過甚,故用補中以升清氣,其實亦非治疝正法也。
191
鄧評:《金匱》治狐疝,出一蜘蛛散,以攻陰毒之邪,取以毒攻毒之義。今挾脾腎氣虛,故備方如此。可見良工治病,應變無窮矣。
192
孫評:柳氏指點確切,可見治病不宜拘執。
193
脾宜升主健,胃宜降主和。此病氣升而嘔,胃不降也j疝氣下墜,脾不升也。而所以升降不調者,由脾虛下陷,濕痰中結,而衝逆於胃脘也。理其中陽,則上下白調。
194
六君子湯 加乾姜 青皮 小茴香 萆薢 九香蟲
195
詒按:此因嘔吐有上逆之勢,故不用補中,而變法治之。
196
又按:此證若用烏梅丸,則上下均在治中,緣痛嘔、疝氣,均由肝病故也。
197
鄧評:脾胃之升降不調者,不獨由於濕痰中結,抑且因乎肝邪內擾也。
198
再診:治中胃痛已和,疝氣仍然下墜。擬於補脾之外,佐以補腎,使其火土合德,則陽旺於中,而生氣勃然,不升自升矣。
199
香砂六君丸合金匱腎氣丸
200
詒按:此証從肝經著意,似較靈動,專補脾腎,猶恐涉於果實。
201
鄧評:胃痛已平,溫中之效。疝氣仍然下墜,則失於治肝故也。雖佐補腎,猶未盡然。
202
狐疝,原屬肝經之濕,隨氣下陷,脾陽必衰。而今夏多食冷物,陽氣又被所遏,苔白不干,指冷脈小,右睾丸脹大,當以溫散。
203
大順散千姜、肉桂、杏仁、甘草。加當歸 木香 荔枝核
204
詒按:此因生冷傷中,故用大順,亦非治疝正法。
205
鄧評:純屬陰寒見象,當以溫散無疑。如腎氣、理中,以及補中益氣丸類,亦可隨宜輔用。
206
6. 瘕 癖 門
207
寒氣客於腸外,與血沫相搏,臍下結瘕,脹大下墜,不時作痛,痛則氣升自汗,脈形弦澀。此為臌脹之根。毋忽。
208
吳萸 茯苓 當歸 川楝子 橘紅 烏藥 香附 楂肉
209
詒按:既因於寒,似可再加溫通之品。既與血沫相搏,似宜兼和營血。
210
鄧評:似尚可加桂、芍,延胡、牡蠣之屬。
211
瘕聚脘中,久而不化,變為攻痛升逆,妨食便堅,理之不易。
212
川楝子 延胡 當歸 白芍 陳皮 鱉甲 紅花 血餘 茯苓 牛膝 丹皮
213
詒按;此病之偏於血分者,故方中兼用疏瘀之品。特所敘病 情,尚無瘀血的據。
214
鄧評:妨食便堅,將有成噎膈之慮矣。如瘕聚中脘,必當兼理痰氣,專於導血,尚未盡然。
215
最虛之處,便是容邪之處。肝絡本虛,隱癖久踞,中宮又弱,隱癖潛入其間。欲治此病,培補肝脾為主,和化次之。
216
歸芍六君子湯加雞內金
217
另小溫中丸
218
詒按:此亦虛實兼治之法,然而收效甚難。
219
鄧評:凡隱癖僭於中宮,其脾土必弱,故宜培補兼和化之法,今更參用小溫中丸,想有成臌之患。
220
脈來細而附骨者,積也。已經半載,不過氣行作響而已。而其偏於脅下者,牢不可破,是寒食挾痰,阻結於氣分也。此等見証,每為脹病之根。
221
理中湯加神曲 茯苓 半夏 陳皮 麥芽 旋覆花 枳殼 歸身
222
鄧評:積於脅下,邪在肝絡。擬加金鈴、延胡、內桂,以平肝散結。
223
再診:脅下隱癖,牢不可破,其氣或逆或攻。必溫化以絕脹病之根。
224
理中湯合二陳湯 加川朴 枳殼 神曲 竹油 旋覆花 白芥子:
225
詒按:議論則見微知著,用藥則思患豫防,此為高識。
226
鄧評:此症更必有痰飲留積,白芥子亦為要品。惟竹油陰寒,似屬不妥;苟其正氣未衰,控涎丹當用也。
227
食入而痛,是有積也。積非一端,就脈弦數、二便黃熱、乾咳不爽、面黃苔白言之,必有濕熱痰食互相阻滯,經年累月,無路可出,無力以消。
228
茅朮 川芎 楂炭 神曲 川貝 山梔 赤苓 枇杷葉露 杏仁
229
詒按:此越鞠丸加味也。愚意再加白芍、枳實。
230
鄧評:據此症脈,是火被寒鬱,為鬱火腹痛之候。然食入而痛,或有蛔動於中也,以並無食積見端耳。擬加椒、萸、梅、連之屬。
231
孫評:食入而痛,痛在胃也。縱使有痰,亦當從脾胃著想,如二陳之類。何得用貝、杏治肺。
232
寒熱後,脘左隱癖作疼,脈形弦細,舌苔濁厚。濕熱
233
痰食,交相為患。
234
二陳湯去甘草合雞金散(砂、沉,陳、雞、香櫞。) 加蘇梗楂肉 青皮
235
詒按:此尚是初起實證,故用攻消法取效,立方亦極平穩。
236
鄧評:起於寒熱之後, 內有留邪可知。惟癖疼偏左,脈細兼弦,此濕熱痰食之中,更必挾肝氣為患也。宜參金鈴子散兼平其肝。
237
再診:脘左之隱癖漸消,舌上之濁苔漸化。仍宗前法,參入補脾之品。
238
前方去蘇梗加於朮炙草
239
另服水泛資生丸
240
鄧評:參入健脾之品,以消餘留之積,是為合法。
241
隱癖踞於脅下,肝經病也。
242
化肝煎
243
詒按:此亦初起之病,想由肝鬱而起,故專從泄肝立法。但恐藥輕不能奏效耳。
244
原註:前証溼熱居多,此證肝火為重,相機而治,各有條理。
245
鄧評:如此分經辨絡,確無移易。化肝煎未始不合,尚恐不足以消其隱癖,再合金鈴子散可也。
246
瘧久,邪深入絡,結為瘧母。瘧母在左,自下攻逆。加以右脅結癖,上下升降俱窒,無怪乎中宮漸滿,理之不易。
247
雞金散 加枳殼 姜黃 白芥子 竹油
248
另鱉甲煎丸
249
原註;左屬血屬肝,瘧邪滯於血中,主以鱉甲煎丸。右屬氣屬胃,或痰或食,主以雞金推氣,加竹油、白芥子。
250
詒按:此兩層兼治之法。
251
鄧評:左右結痞,最易延成中滿。而迎頭施治,理路肅清。
252
7. 腫 脹 門
253
營血本虧,肝火本旺,責在先天。乃後天脾氣不健,肝木乘之。所進飲食,生痰生濕,貯之於胃,尚可從嘔而出,相安無事;遲之又久,滲入膜外,氣道不清,脹乃作焉。脾為生痰之源,胃為貯痰之器。若非運化中宮,兼透 膜外,則病勢有加無已,成為臌病,亦屬易易。夫脾統血,肝藏血,病久血更衰少,不得不佐以和養。古人之燥濕互用,正為此等證設也。
254
歸芍六君子湯去參、草加白芥子 萊菔子 車前子 川樸 蘇子 腹皮 竹油 雪羹
255
詒按:用藥虛實兼到,親切不浮。
256
鄧評:久嘔之後,痰飲滲透膜外,致成臌脹者甚眾。此案論病透徹,立法精當。
257
陳,樸、芥、菔、大腹等,即景嶽廓清飲,能治濕熱痰飲之脹。
258
諸腹脹大,皆屬於熱;諸濕腫滿,皆屬於脾。脾經溼熱交阻於中,先滿後見腫脹,膚熱微汗,口渴面紅,理之不易。
259
防己 茯苓 石膏 腹皮 陳皮
260
鄧評:此《金匱》之木防己湯加減,其所以去桂枝之溫者,為熱多故也。然觀其轉方,仍諸恙不減,或者須藉桂枝以溫通氣化,始能效耶。若謂病重藥輕,再加鮮地、知、麥等味,恐究非脹病所宜,既雲濕滿三焦,何不竟用子和桂苓甘露飲治之。
261
孫評:解書確合。
262
再診:濕熱滿三焦,每多腫脹之患。如邪勢偏於下焦,小便必少,前人之質重開下者,原為此等證而設。然此病已久,尚盛於中上二焦,胡以中上兩焦法施之?諸恙不減,或者病重藥輕之故。將前方制大其劑。
263
竹葉 石膏 鮮生地 麥冬 知母 半夏 五皮飲
264
原註:此十二歲女子,腹暴脹大,面跗俱腫,面紅口渴,小便黃。此証屬熱,所見甚少。
265
詒按:此等方治脹病,非有卓見者不能存之,為臨證者增二見解。
266
脘腹膨脹,二便失調,經絡酸痛,四肢無力,脈形弦細,舌苔白膩而厚。此濕邪內鬱。當用苦辛宣洩。
267
茅朮 川芎 香附 黑梔 神曲 腹皮 川樸 赤苓 澤瀉 蔞皮
268
詒按:此亦濕鬱而化熱者,故兼用梔、萎清泄之品。
269
鄧評:純乎濕勝見端,何以知其濕中有熱,兼參梔、萎,不用姜、桂。讀案語二便失調,其眼在小便黃少可知。蓋此等証最易誤作寒濕醫,而用熱藥。
270
脈細而弦,是脾弱而兼木鬱;苔白而膩,知濕勝且有熱蒸,俾濕熱化解,脾健木達,則諸恙向安矣。
271
再診:諸恙向安,肢體無力,健脾為主。
272
香砂六君子湯
273
原註:此越鞠改方,而加胃苓之半。本方治濕鬱,其眼在舌苔白膩而厚,在所必效,餘每借以治黃疸亦效,挾痰頭項痛亦效。
274
孫評:越鞠治疸,想系氣濕熱三者交阻而成之症。若頭項痛,挾痰者必兼鬱乃效,且須加滌痰之味方妥。
275
脾主濕,濕因脾虛而鬱,鬱蒸為熱,所以隱癖僭逆中宮;大腹脹滿,納少便溏,面黃溺赤,咳嗽,身熱時作,脈息弦細,極易成臌。
276
越鞠丸附、蒼、芎、曲、梔。雞金散 加赤苓 青蒿 黃芩 川樸
277
原注:此越鞠証,而兼隱癖。溼化熱者,故合雞金消癖,芩蒿化熱。
278
原註:以上越鞠丸證。大約越鞫治無形濕熱之痞,從瀉心化出;雞金治有形食積之癖,從陷胸化出。且如脘痛門中,鬱痰作痛,脈數多渴者,用清中蠲痛湯。山梔、姜汁炒,乾姜、川芎、童便炒,黃連、姜汁炒,蒼術、童便浸切麻油炒,香附、醋炒,神曲、姜汁炒,托紅、姜、棗。治中脘火鬱作痛,發即寒熱。 中以寒熱為主,即越鞠加姜、連、橘、棗。可知此方治氣火濕食血五者之鬱,信極妙矣。說者以梔主火,術主濕,香附主氣,芎主血,曲主食,分為五鬱,似可不必,正如五音必合奏而始和也。
279
鄧評:大腹脹滿,臌之候也;咳嗽身熱,勞之象也。乃營衛陰陽並傷,用藥則寧偏於燥,未可偏滋,如歸、芍以養營制木,亦正不妨添入耳。
280
孫注:雞金散砂、陳、沉、雞、香櫞。
281
大腹脹滿,已經四十餘日,近來氣更急促,足跗浮腫,溺黃口乾,脈形弦數。濕熱之邪,因氣而阻,因食而劇,理之不易。
282
廓清飲(廓清飲用芥陳樸,枳澤茯苓同大腹,菔子生研壅滯通,氣逆脹滿均堪服。)去芥枳
283
加黑梔 豬苓 蘇梗 川連 香附
284
原註:溫藥留手處,在口乾溺黃四字。
285
鄧評:大腹脹滿是病也,溺黃口乾是証也,脈形弦數是脈也。憑証脈以推求,則是病之系乎何邪,自無遁情矣。
286
脾虛則濕熱內鬱,為臌。從去鬱陳莝例治之。
287
廓清飲去芥加蘇葉 香附 冬朮
288
另小溫中丸朝暮各錢半
289
詒按;腹滿由於脾之不運,其所以不能運者,痰也、濕也、濁也、氣也、瘀也。故方中多用疏氣化痰、清利濕熱之品。
290
鄧評:此方亦僅疏化濕熱,胡必拘拘於蕪花、戟、遂等峻以攻導歟。用廓清法去芥子者,想病不重於痰飲故也。
291
大腹主脾,腹大而至臍突,屬脾無疑。然脹無虛日,痛又問作,舌苔薄白,脈息沉弦,見於經期落後之體,顯係血虛不能斂氣,氣鬱於中,寒加於外,而脾經之濕,因而不消。
292
逍遙散合雞金散加香附
293
詒按:沉弦與沉細不同,沉細色萎則理中證。此證拈住鬱字,散用逍遙。
294
鄧評:脈息沉弦,尚非血虛不能斂氣之比。
295
是病之大概,不越中寒木鬱,立方之大意,亦不外乎溫中達木,擬加吳仙散可也。
296
單腹脹,脾氣固虛,久則腎氣亦虛,大便溏者,氣更散而不收矣。所用之藥,比之尋常溫補脾腎者,當更進一層;然用之已晚。惜乎。
297
附桂理中湯 加肉果 當歸 牡蠣 木瓜 茯苓 生脈散
298
按:案云較之尋常溫補,更進一層,觀方中所加肉果、當歸,是啟峻法也。
299
鄧評;虛寒腹脹,固當責之脾腎。至偏於腎虛或偏於脾虛,須觀其脹處之甚於小腹,抑或脘腹矣。參入生脈者,想其舌光苔微也。
300
大腹脹滿,便溏,舌苔冷白,幹喜熱飲,膚熱脈數。脾陽大虛,無力運化濕濁,而成臌也。理之棘手。
301
附桂治中湯 加木瓜 草果 當歸
302
鄧評:此陽虛挾濕熱之候,固宜理中湯為急,然後兼清濕熱,層次未嘗不合。予擬東垣升陽除濕法,參入五苓為善。然不治者多矣。
303
再診:進溫補四劑,腹脹浙和,其邪從下焦而洩,所以大便作瀉。然膚熱未退,小便未長,干欲熱飲,胃不思谷,白苔已薄,舌質轉紅。中陽稍振,濕熱未清。
304
理苓湯
305
原註:舌苔冷白,是桂附把柄。四劑而能便洩,邪從下出,中陽尚好,脾氣尚未衰盡。更以舌質轉紅,知濕熱壅甚,所以轉方減去附桂。參朮己足扶脾,外加四苓驅溼而己。
306
大便作瀉,小水又長,肝脾腎三經即有陰邪,亦可從此而消。何以隱癖尚踞於中,腹脹不和,是陽虛也。
307
四君子湯 加黃芪 當歸 桂枝 附子 陳皮 肉果 沉香 乾姜 牡蠣 鱉甲 雞內金
308
原註:此啟峻湯也,附子理中加黃芪、當歸、肉罘,比附子理中更進一層。
309
鄧評:陰邪之所以不消,陽虛無力以運之也。
310
於峻補之內,存疏啟之意,故曰啟峻。
311
太陰腹滿,寒濕有餘,真陽不足,詠弦,下體不溫,乾
312
欲飲,妨食氣短。其勢頗險。擬以溫通化濕法。
313
附子茅朮治中湯 加川樸 半夏
314
詒按:此亦通補兼施之法。
315
鄧評:脈弦、妨食、氣短,似乎寒飲之內,更挾木氣之鬱。
316
溫補元陽,浮腫脹滿有增無減,陽之衰也極矣。臍平脈遲之候,非溫不可,非補亦不可;然溫補亦不見長,蓋下泄者腎更傷耳。
317
附子理中湯合四神丸 來復丹
318
詒按:此法較腎氣丸更進一層。
319
鄧評:浮腫脹滿,每每有濕熱風氣之邪,溫補不合者恆多。
320
此病何不進商禹餘糧丸。
321
太陰腹滿,寒濕使然,陽若不旺,勢必成臌。
322
附子理中湯 加川樸 大腹皮 澤瀉 豬苓
323
詒按:此脾陽不振,寒濕停滯之証,故用溫化法。
324
鄧評:寒濕不化,必用溫熱通陽,譬若離照當空,陰霾始散也。
325
中滿者,瀉之於內,其始非不遽消,其後攻之不消矣,其後再攻之如鐵石矣。此病雖不至如鐵石,而正氣久傷,終非易事也。
326
治中湯五苓散
327
原註:以上皆理中加減法也。因記當年侍先生時,問理中之變換如何?曰:理中是足太陰極妙之方,加以中宮之陽氣不舒,用乾姜者取其散;少腹之陽氣下陷,用炮姜者取其守;其變換在大便之溏與不溏。濕甚而無汗者用茅朮,濕輕而中虛者用冬術;其變換在舌苔之濁與不濁。此本方之變換也。設脾家當用理中,而胃家有火,則古人早定連理一方矣。設氣機塞滯,古人早定治中一方矣。設脾家當用理中,而其人真陰虧者,景岳早有理陰煎矣。其腎中真陽衰者,加附子固然矣;其衰之甚者,古人又有啟峻一方矣。此外,加木瓜則名和中,必兼肝病;加枳實、茯苓,治胃虛
328
挾實。古人成方,苟能方方如此用法,何患不成名醫哉。因附錄之,以為用理中之法。
329
鄧評:單單腹脹,脾陽必傷。雖有實邪,慎勿速用攻瀉。
330
孫評:說得透徹可法。
331
諸濕腫滿,皆屬於脾。因勞倦所傷,內溼與外濕合而為一,鬱於土中,致太陰之氣化不行。治病必求其本,先以實脾法。
332
川附 於術 茯苓 陳皮 草果 大腹皮 烏藥 木瓜 澤瀉
333
詒按:案云實脾,而方中仍屬溫通之品,此非實脾正法也。
334
鄧評:此俾脾陽運而足以化濕之意,畢竟濕兼寒者相宜。
335
孫評:腫滿因此而起者居多。
336
初起痞滿,繼增腹脹,臍突筋露,足跗浮腫,大便溏泄。此濕熱內壅,中虛不化,勢從下走也。用藥最為棘手,且從口苦、舌紅、小便短赤立方。
337
桂心 茯苓 豬苓 白術 澤瀉 石膏 寒水石 滑石
338
詒按:此河間甘露飲也。用五苓以降濕,三石以清熱。
339
鄧評:此等方法,非洞徹病情者則不可浪用。必須脈形洪數者,始能放膽用之,恐其濕熱未去而中陽已憊也。
340
孫評:口苦舌紅溺短,是陰已大傷,化源欲絕,豈宜再以三石沉暴瀉其實火。總之如此險征,挽回非易,雖有良法,終於無濟。
341
咳而腹滿,經所謂三焦咳也。苔黃乾苦,臥難著枕,肢冷陽縮,股痛囊腫,便溏溺短。種種見證,都屬風邪溼熱,滿布三焦,無路可出,是實證也,未可與虛滿者同日而語。
342
桑皮 骨皮 苓皮 蔞皮 大腹皮 姜皮 防己 杏仁 蘇子 葶藶子 車前子
343
詒按:濕熱壅盛,脾不輸運,肺不肅降,故立方專用疏化,仿五皮五子法。
344
鄧評:肢冷陽縮,濕熱阻遏其陽氣故也。斷其為濕熱實証者,全在苔黃乾苦見出。蓋一病有一病之關鍵,不可移易之理。此方選藥亦善。
345
中陽不足,寒濕有餘,脘痞納少,舌白便溏,脈細小。法當溫化,即平為妙。
346
茅朮理苓湯 加大腹皮 雞內金 葛花 川樸
347
鄧評:見証純乎寒濕,宜於溫化無疑。方用葛花,必系酒客。
348
再診:溫化不足以消脹滿,陽之虛也甚矣。重其制以濟之。
349
茅朮錢半 川附錢半 乾姜餞半 黨參三錢 肉桂七分 防風二錢 茯苓三錢 五加皮三錢 陳皮一錢
350
鄧評:進此方而即效,足征第一方尚是病重藥輕。凡脹滿系陽虛挾寒者,非溫熱大劑不可。
351
三診:諸恙向安,仍守前法,以祛留濕。
352
川附一錢 桂枝一錢 黨參三錢 生於術錢半 乾姜四分 茯苓錢半
353
詒按:茅術改於術,想重濁之白苔已化也。此證純以溫化得效,所謂陽運則溼自化也。
354
隱癖日久,散而為臌,所以左脅有形作痛,大腹漸滿,便出紅色垢積。更兼脘中因食而痛,久吐痰涎帶瘀。元氣益虛,竟有不克支持之象。收散兩難,洵屬棘手。
355
香櫞皮 人中自 桃仁泥 雞內金 炙鱉甲 射干 牡蠣 川貝母 陳皮 砂仁
356
雪羹
357
詒按:別錄謂:射干治老血作痛。
358
鄧評:此乃痰、瘀、食積錯雜為患,再加元氣益虛,治之難矣。
359
再診;大便之紅積已除,胃中之痰涎仍泛,大腹之脹滿如此,何堪磨耐。
360
前方去陳 貝 加瓦楞子 延胡 丹參 鮮藕
361
原註:此癖散成臌,上下見血,分明有瘀,消瘀消癖,一定之理。無如此証元氣大虧,不任攻消,又不可補,乃組織此化瘀化癬,不甚剋伐之方。病雖減半,究屬難痊。
362
鄧評:今紅積已除,痰涎仍泛,何轉方反去陳、貝之祛痰,而加延、丹之導瘀?不無背謬。
363
素有隱癖,肝脾之不調可知。去年血痢於下,痞結於中,久未向愈,大腹脹滿,溺赤舌黃,脈形弦細而數。濕熱內聚,脾虛無力以消,極易成臌。毋忽。
364
歸芍異功散 加川連 川樸 木香
365
另枳實消痞丸小溫中丸
366
按:立方穩實。惟歸芍異功,似嫌補多消少。
367
鄧評:此症固必有濕熱留積。擬於煎方內增入桃仁、楂炭以導之,甚則酒制軍亦可參用。
368
柳師評語,不啻當頭一棒。
369
脹者,皆在髒腑之外。此病之脹,不從腹起,自足跗先腫,而後至腹,是由下以及上。因脾虛不能運溼,濕趨於下,尚在本經;腫脹及中,又屬犯本也;腫脹之處,按之如石。陽氣大傷,理之棘手。
370
附桂治中湯 加肉果 當歸 防己 牛膝
371
另腎氣丸
372
詒按;方中防己外,無治溼之品。據證情論,似當兼參滲利。
373
鄧評:由足跗先腫,其受傷並在腎陽,故立方亦責重溫助腎氣。
374
隱癖僭逆中宮,臍雖未突,青筋漸露,勢欲散而為臌。況大便時溏時結,脾氣久虛,更屬棘手。擬以攻補兼施法。
375
枳實消痞丸枳、連、樸、朮,夏、苓、參,姜、麥芽、草。
376
加雞內金 當歸 鱉甲 白芍 牡蠣
377
詒按:此已成脹病矣。而中宮先虛,又難攻剋。此等証最費經營,而又最難得效。
378
鄧評:癖散成臌,必土弱而木乘,有虛中夾實之義。故治之最為棘手。此方有虛實兼顧,肝脾並調之妙。
379
孫評:凡有隱癖,須加延胡、香附之類以宣通之。
380
8.頭 痛 門
381
頭痛取少陽、陽明主治,是為正法。即有前後之別,不過分手足而已。
382
石膏 竹葉 生地 知母 甘菊 丹皮 黑梔 橘紅 赤苓 桑葉 蔓荊子 天麻
383
詒按:此頭痛之偏於風火者,故用藥專重清泄一面。
384
鄧評:此必有一派火盛見端。
385
脈弦數大,苔厚中黃,頭痛及旁。陽明濕熱,挾膽經風陽上逆也。
386
大川芎湯川芎、天麻。合茶酒調散芷、草、羌、荊、芎、辛、防、薄。
387
二陳湯加首烏 歸身 白芍
388
詒按:此亦少陽、陽明兩經之病。但風陽既已上逆,似當參用清熄之意,乃合芎、辛、羌、芷,未免偏於升動矣。
389
鄧評;方案不甚融洽。
390
高巔之上,惟風可到,到則百會腫疼且熱。良以陰虛之體,陰中陽氣每易隨之上越耳。
391
生地 歸身 白芍 羚羊角 石決明 煨天麻 甘菊 黑梔 丹皮 刺蒺藜
392
詒按:此陰虛而風陽上越者,故用藥以滋熄為主。
393
鄧評;証惟風陽上升,藥惟滋熄和陽。而舌絳脈數,亦從可知矣。
394
9.肢 體 痛 門
395
肝居人左,左脅不時攻痛,甚則厥逆,左關沉小帶弦,是肝氣鬱而不升也;右脈絃滑,舌苔薄白,喜飲熱湯,又有濕痰內阻。當兼治之。
396
推氣散合二陳湯
397
詒按:用推氣散以疏肝鬱,合二陳湯以治濕痰,竟如兩扇題作法。
398
鄧評:肝氣久鬱,必從火化。推氣散內有肉桂,若不與清肝疏鬱之品並用,恐其氣火化燥。即使寒飲滿積,亦可暫不可久之劑也。蓋痛在左脅,大都挾肝經鬱火耳。
399
脈沉弦滑,腿骱刺痛,腰部疫疼,背脊作響,諸節亦然,舌苔白濁。風溼痰三者著於肝腎之絡也。
400
肝著湯合腎著湯苓、朮、姜,草。 桂枝湯
401
詒按:此證病在於絡,當從經絡著意。
402
鄧評:斷其為風濕痰實邪者,全於苔脈得之。惟風善上行,今所以陷著肝腎之絡者,內被濕痰阻遏故也,豈得拘一例論之。
403
10.遺精門
404
腎者主蟄,封藏之本,精之處也。精之所以能安其處者,全在腎氣充足,封藏乃不失其職;虛者反是,增出脛酸、體倦、口苦、耳鳴、便堅等証,亦勢所必然。然左尺之 脈浮而不靜,固由腎氣下虛;而關部獨弦獨大獨數,舌苔黃燥,厥陰肝髒又有濕熱助其相火;火動乎中,必搖其精,所謂肝主疏泄也。虛則補之,未始不美;而實則瀉之,亦此證最要之義。
405
天冬 生地 黨參 黃柏 炙草 砂仁 龍膽草 山梔 柴胡
406
詒按:此三才封髓丹加膽、梔、柴胡,方與案若合符節。
407
鄧評;濕熱助其相火,為此症之要旨,於關尺脈與舌苔上見出。故腎髒雖虛,尤必須參實則瀉之之法矣。
408
再診:大便暢行,口中乾苦亦愈,左關之脈大者亦小。惟弦數仍然,尺亦未靜。可以前方增損。
409
才封髓丹加茯神 龍膽草 柏子仁
410
鄧評:炎上作苦,火能下降,故口苦亦愈。惟脈尚弦數未靜,是以苦寒瀉火,還當著意。
411
三診:久積之溼熱,下從大便而洩。然久病之體,脾腎元氣內虧,又不宜再瀉,當以守中法。
412
異功散 加白芍 荷葉蒂 秫米
413
鄧評:三診似乎濕熱已去,當以守中。誰知邪勢初衰之際,須防餘邪未盡,所謂爐煙雖熄,灰中有火,故至此脈象複見弦數,仍不能舍苦寒瀉火之劑也。當邪勢初衰,速爾進補者,每有此弊。
414
四診:大便已和,脈形弦數,數為有火,弦主乎肝。肝經既有伏火,不但順乘陽明,而且容易搖精。精雖四日未動,究須小心。
415
三才封髓丹 加陳皮 白芍
416
另豬肚丸苦參、白朮,牡蠣、豬肚。
417
原注:此證拈定左關獨大、獨弦、獨數,所以重用膽草、黑梔,直折其肝家鬱火,俾濕熱之邪從大便而出。
418
孫評:此方當加生牡蠣,重清肝火。
419
金本制木,今木火太旺,反侮肺金,肺金尚受其克,則 其吸取腎水,疏泄腎精,更屬易易。此夢泄、咳嗽之所由來也。
420
三才封髓丹 加白芍龍膽草
421
鄧評:夢洩、咳嗽並患者,非苦寒直瀉其相火不可。
422
再診:接來札,知所言夢遺者,有夢而遺者也,比之無夢者,大有分別。無夢為虛,有夢為實。就左脈弦數而 論,弦主肝,數主熱,熱伏肝家,動而不靜,勢必搖精。蓋腎之封藏不固,由肝之疏泄太過耳。
423
才封髓丹 加牡蠣 龍膽草 青鹽
424
三診:迭進封髓秘元,而仍不主蟄。細診脈息,左關獨見沉弦且數。肝經之疏泄顯然。
425
萆薢分清飲(菖、薢、草、烏藥、益智、青鹽)去菖合三才封髓丹 加龍膽草
426
鄧評:左關獨見弦數,由於肝火之亢,當無疑義,豈得因無效而速爾變法,故四診則病已大減矣。設非手段老練,其孰能之。
427
四診;病已大減,仍守前法。
428
前方加白芍
429
原註:病得萆薢、瞿麥而大減,是濕重於火也。
430
詒按:首案遺泄咳嗽並提,方凡四易,而未曾有一味顧及咳嗽,想以肝火為本,治其本而標病可置之耳。
431
鄧評:原注謂得萆薢、瞿麥而大減,觀前方並無瞿麥,不識何敬?想加膽草,或即瞿麥之誤否?
432
夢中遺洩,久而無夢亦遺,加以溺後漏精,近日無精,而小水之淋漓而下者,亦如漏精之狀。始而氣虛不能攝精,繼而精虛不能化氣。
433
三才封髓丹加蛤粉 芡實 金櫻子
434
詒按;此腎中精氣兩損之証,再合腎氣聚精等法,較似精密。
435
鄧評:腎氣不固,亦云極矣,理宜加重補腎。惟方用黃柏,諒必有濕火未清也。
436
曾經失血,現在遺精,精血暗傷,當臍之動氣攻築,漫無愈期,肢體從此脫力,語言從此輕微,飲食從此減少,無怪乎脈息芤而無神也。病情如此,虛已甚矣。而舌苔膩濁,中宮又有濕邪,治須兼理。
437
杞子 熟地 芡實 楂炭 石蓮子 當歸 茯苓 金櫻予 蓮須
438
另清暑益氣湯去朮瀉草
439
原註:此九龍丹也,吳鶴皋云:主治精濁。
440
鄧評:証見中虛挾濕,與清暑益氣法甚為合拍,俾中樞有權,飲食增進,則自能化生精血,默運濕邪,又何取乎熟地之補腎,蓮須之澀精也。
441
再診:前方小效,小變其制。
442
九龍丹加於朮 半夏 茯苓 陳皮五倍子 煎送威喜丸
443
詒按:陰虛而挾濕邪,最難用藥,須看其兩面照顧處。
444
鄧評:濁膩之苔,與熟地究不相宜。
445
白濁久而不痊,以致腎失封藏,夢遺更甚,少寐少納,面痿脈小。
446
九龍丹合天王補心丹
447
另豬肚丸
448
原注:膏淋有便濁、精濁兩種。便濁是胃中濕熱滲入膀胱,與腎絕無相干;精濁牽絲粘膩,不溺亦有,是腎虛淫火易動,精離其位,漸漬而出,治宜滋腎清心、健脾固脫。九龍丹方中杞地歸,滋陰以制陽,櫻蓮芡澀以固脫,石蓮子苦寒清心,心清則火不熾,白茯苓甘平益土,以制腎邪,尤妙在山楂一味,能消陰分之障。前一案氣虛抉濕熱,故含清暑益氣;後一案心火挾濕熱,故合補心、豬肚。
449
鄧評:遺而有夢,納穀又少,清理濕熱一層,還當著意。
450
分別便濁、精濁,兩種自能了了。至宜滋腎清心、健脾固脫,即九龍丹方意也。惟還須看其偏重那一邊,藥即隨之更換可也。
451
孫評:便濁、精濁,分清而治,豈有不愈之理。
452
氣虛不能攝精,精虛不能化氣,所進飲食,徒增痰濕。
453
六君子湯加菟絲餅炮姜炭韭菜子
454
原注:純從脾髒氣虛立案。
455
詒按:案語簡潔老當,方亦周到。
456
鄧評:補氣為主,固精佐之,確與此等題旨相合。
457
11.小 便 門
458
陰虛之體,心火下鬱於小腸,傳入膀胱之府,尿中帶血,時作時止,左脈沉數,小水不利。
459
生地 木通 甘草 竹葉 火府丹 另大補陰丸
460
詒按:此用導赤散合火府丹以清心火,即用大補陰丸以滋陰,虛實兼到。
461
鄧評:論証有曲折之妙,用藥無牽拘之弊。
462
經曰:胞移熱於膀胱則癃溺血。又日:水液渾濁,皆屬於熱。又日:小腸有熱者,其人必痔。具此三病於一身,若不以涼血之品,急清其熱,遷延日久,必有性命之憂。
463
導赤散合火府丹 加燈心
464
又丸方:固本丸合大補陰丸豬脊髓丸加萆薢
465
詒按:火甚者陰必傷,火清之後,隨進丸藥,以滋其陰。
466
鄧評:如此探源,最屬高見。惟証歸一貫,無所遁情耳。
467
前此清熱,隨兼補陰,自能層次合度。
468
孫評:柳氏火甚者陰必傷句,是格致之言。
469
膏淋、血淋同病,未有不因乎虛,亦未有不因乎熱者。熱如化盡,則膏淋之物必且下而不痛,始可獨責乎虛。
470
大補陰丸 加瓜蔞 瞿麥 牛膝 皿餘
471
詒按;議論雋爽,方亦切實。
472
鄧評:膏淋、血淋,必因乎熱,不但同病使然也。惟有陰虛挾熱與濕熱並甚者不同,還當審察於間。
473
孫評:不痛貴虛,不獨膏淋為然,可稱要言不煩。
474
再診:所下之淋,薄且少矣,而當便之時,尚屬不利,既便之後,反覺隱痛,肢膝不溫,脈小弦,唇紅嗌乾。熱未全消,虛已漸著。
475
瓜萎瞿麥去附湯加麥冬萆薢黑梔豬脊筋
476
詒按:便後隱疼、膝冷咽千,皆虛象也,似當兼用滋養。
477
鄧評;病既偏於虛矣,即有餘熱未清,亦須補陰以和陽耳。
478
曾患淋證,小便本難,近來變為癃閉,少腹硬滿,小便腫脹,苔白不渴,脈小而沉。下焦濕熱,被外寒所遏,膀胱氣化不行,最為急證,恐其喘汗。
479
肉桂五苓散 加木香 烏藥 枳殼
480
另葱一把麝香三厘搗餅貼臍
481
詒按:此溫通法也。惟由淋變癃,氣分必虛,補中、腎氣等法,亦可隨宜佐用。
482
鄧評:苔脈屬寒,故宜溫通為佐。
483
治癃閉症本有此外治之法。曾患淋症,更不免抉敗精阻竅。惟麝香能竄入竅絡而驅精,與是症為一舉兩得焉。
484
孫評:貼臍無益,細考自知:
485
12.泄 瀉 門
486
飧洩不由乎胃滯,即係乎陽弱,此乃兼而有之,脈遲,噯腐脘痛。
487
附子理中湯合二陳湯 加川樸 吳萸 防風
488
詒按:噯腐脘痛,食滯頗重,擬去二陳加神曲、砂仁、菔子。
489
鄧評:未可以脈遲,便謂系乎陽弱,或者陽氣窒滯有之。且脘痛之証,不免木氣內阻,中挾相火,附子一味,極宜慎用。
490
下利轉瀉,腎病傳脾,脾因虛而受邪,溫化為宜。
491
理中湯合四苓散 加陳皮 防風 伏龍肝
492
詒按:由利轉瀉,或有因濕邪未淨者。方中用四苓、伏龍肝,即此意否?
493
鄧評:下痢轉瀉,且必邪少虛多,熱去寒存,此法極相宜。
494
發熱之餘,腹痛便溏。表邪下陷也。
495
小柴胡湯加白芍 木香 茯苓 澤瀉
496
詒按;此時邪下陷之証。
497
鄧評;熱餘轉瀉,表邪下陷,固然陽不勝陰有諸,方內宜增溫化。
498
孫評;不發熱者之妙法。若發熱則不宣。
499
13.大 便 門
500
脾虛不能化溼,焉能統血,血雜於水濕之中,下注不止。
501
茅術 地榆皮 槐花炭 鬱金
502
鄧評:此等方案,洵非老手不辦。想緣營陰未損,故無庸雜入滋養之品耳。惟白術、伏龍肝、薏仁等味,例可加入。
503
再診:無毒治病,不必愈半而不取也,仍服原方可耳。
504
原註:此茅朮地榆湯。其人便血,挾水而下,已及半載,人不團憊而面黃,大約溼熱有餘之體。此病兩帖愈半,四帖全愈。
505
詒按:審証的確,用藥精當,有以匙勘鑰之妙。
506
腸游便血,時重時輕,或痛或否,脈形細小,飲食少。此虛也,恐增浮喘。
507
歸脾湯 加薺菜花 荷葉 杭米
508
詒按;此補脾攝血之正法也。稍加和胃之品,如廣皮、砂仁輩,更為周密。
509
鄧評:痛則必有邪阻,宜疏補兼施之劑,此方未免太壅滯。
510
便血之前,先見盜汗,盜汗之來,由於寒熱,寒熱雖已,而盜汗便血之証不除,脈小而數。氣陰兩虛之病也。
511
歸脾湯去桂圓 加丹皮 山梔 地榆 桑葉
512
詒按:此證營分中必有留熱,宜於清營一邊著意。但顧其虛,猶未周到。
513
鄧評:便血、盜汗之來,由於寒熱,固必有邪熱溜陷於營分也,擬將方內參、芪易入細生地、牡蠣乃妥。
514
孫評:桑葉與盜汗不宜。
515
陰絡傷則血內溢,為日已久,陰分固傷,陽分亦弱。而身中素有之濕熱,仍未清楚,恐增浮喘。
516
大熟地 伏龍肝 阿膠 白朮 赤小豆 附子 黃芩 炙草 當歸 地榆炭 烏侮肉
517
詒按:此《金匱》黃土湯加味,陰陽並治,而兼清濕熱,立方 頗為周到。
518
鄧評:凡血內溢者,病源甚多。大都見証面黃兼白,浮腫眩悸、肢酸力乏。惟血色淡紅而非深赤,脈象虛濡而不弦實,陽分受傷偏重者,附子始能合用,否則有助火灼陰之弊。
519
濕熱傷營,腹臌便血,久而不愈,左脈細澀,右芤、寸大尺小;加以浮腫,氣分亦虛,不但不能攝血,而且不能清化濕熱。防喘。
520
黃土湯草,地、術、附、膠、芩,土。 加大腹皮 桑皮 五加皮 黨參 槐花
521
原注:原方之妙,附子扶脾之母,黃芩清肝之熱,熟地滋腎之陰,白朮培脾之本,阿膠涼血之熱,各髒照顧,非仲景不能作也。
522
詒按:增入之藥,亦能與病機恰當。
523
鄧評:既至腫脹,而用此膠、地濁膩之品,惟血不維氣者相宜,如所雲氣不攝血,究當責重氣分用藥。
524
紅白痢變為便血,當時血色尚鮮,後又轉為紫黑,或帶血水,而不了結。暑濕深入營中,氣虛無力以化,降而不升也。
525
駐車丸連、膠、姜、歸。 加廣木香 黨參 甘草 伏龍肝 薺菜花
526
詒按:此証血分中有留邪,尚宜參用和血之品。
527
鄧評:立方頗佳。擬再加地榆、烏梅炭以和營血。
528
再診:血雖漸止,氣猶降而不升。
529
補中益氣湯去陳皮合駐車丸加赤芍 伏龍肝
530
鄧評:脾氣久陷,豈能遽爾升健。
531
痔疾、下痢、髒毒,三者皆屬下焦濕熱為患。
532
地榆散合三奇散芪、防、枳殼。 加廣木香
533
詒按:立方精到。擬再增銀花、丹皮。
534
鄧評:單方有桂圓肉包苦參子七粒,數服便愈。吡種症情,最為相宜,亦湯劑之一助云。
535
大小便易位而出,名目交腸。驟然氣亂於中,多屬暴病。此症乃久病,良由瘀血內阻,新血不生,腸胃之氣無所附而失治,故所食之水穀,悉從前陰而出。所謂幽門者,不司泌別清濁,而闢為坦途,比之交腸證,有似是而實非者。此時論治,主以化瘀潤腸,必大腸之故道複通,乃可撥亂者而返之正。
536
旋覆花 猩絳 蔥管 歸須 首烏 柏子仁 薺菜花
537
另舊紗帽一只炙灰每服一錢五分酒下
538
原注;紗帽——髮漆膠粘而成,其亦取通瘀之意耶。
539
詒按:論証用藥,均有巧思,特未知效否何如?憶喻西昌《寓意草》中,所載姜宜人交腸病,與此相似;特病原有虛實之異耳,學者當參觀之。
540
鄧評:所謂病有千變,用藥亦有千變。如此症豈可執古法治交腸而守五苓一方乎。
541
此瘀結腸燥,氣失附而迫趨前陰,故糞亦從前陰而出矣。
542
《愛廬》中僅用明礬一味,腐衣五層包,鹽湯下,日三服,三日九服,取其導痰澀大腸。
543
孫評:後《愛廬》案是暴得者,乃真交腸,宜與喻氏書三証同參。
544
髮漆膠粘而成之帽,近日未見。惟有棕漆粘成者,或即是此歟。
545
14.蟲 病 門
546
陽絡曾傷,陰氣素虛,更有濕熱鬱於營分,日久生蟲,擾亂於上中下三焦,以致咳嗽喉痺,惡聞食臭,起臥不安,肛部不舒,舌質深紅,其苔黃濁。即仲景所謂狐惑病是也。久延不愈,即入勞怯之途。
547
川連三分 犀角蘭分 烏梅五分 人中白一錢 百部一錢 丹皮一錢半 甘草三分
548
詒按:讀《金匱》狐惑病一節,此證之原委乃明。
549
鄧評:《金匱》狐惑病有蝕於上部則聲嗄,蝕於下部則咽乾,與蝕於肛者之不同。此証則上中下三焦被擾,故見象如是,方亦從《金匱》擴充而來。
550
脘腹作疼,滿腹苦熱,初起得食則痛,繼而不食亦痛。此肝胃不和,濕熱生蟲之狀。
551
烏梅丸加青皮 白芍 金鈴子
552
詒按:初起得食即痛,得無兼有食積否。
553
鄧評:得食則痛,固是蛔動一症;惟有食積者亦能如此;肝氣橫鬱於中宮者亦能如此。
554
再診:服前方,脘腹之痛而苦熱者,時作時止,止則右脅下必有一塊攻築。是屬蛔未安也。
555
旋覆花湯合金鈴子散 加杏仁 雷丸榧子
556
治按:蛔未安者,似宜仍用烏梅丸。此則固右脅攻築,故用金鈴子散以泄肝耳。
557
鄧評:服前方不效,而脅下一塊攻築,豈非開氣之不平乎。
558
柳師評語道破。否則何用旋覆花湯以通肝絡乎。
559
孫評:旋覆花湯因右脅而用;金鈴子散左脅是專長。
560
濕熱挾風,生蟲作癢,有似攻注之形,無處不至。難治之證也。
561
獺肝一錢磨開水沖服
562
鄧評:惟其作癢,故謂有蟲。
563
再診:攻注有形,而不攻注時無跡。濕熱風蟲,踞於痰中所致。
564
推氣散枳殼,桂心、姜黃、草。加白芥子 橘紅 羌活 獺肝 竹油
565
另醫通沉香化氣丸大黃、黃芩、沉香、六曲、辰砂、朮、竹油、姜汁。
566
詒按:獺肝治蟲,法本《千金》。惟案中所云攻注有形,無處不到,究竟或在肢體,或在腹裏,均未敘明,無從揣測也。鄧評:此方重理濕熱風痰,或系疑其非蟲乎。至雲濕熱風蟲踞于痰中,亦是影響之談。
567
孫評:湯丸與蟲均不貼切。
568
人之涎下者,何氣使然?日:胃中有熱則蟲動,蟲動則胃緩,胃緩則廉泉開,故涎下。
569
黃連丸連、萸、木香、訶子、龍骨合烏梅丸
570
詒按:方案俱高簡穩實。
571
鄧評:用一段經文作案,自是高古。
572
既是胃熱蟲動,又何取訶子、龍骨以攝涎?
URN: ctp:ws133600

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