《评选环溪草堂医案上卷》[View] [Edit] [History]

1	无锡王泰林旭高著
2	1.内伤杂病门
3	病将一载，肝气横逆而不平，中气久虚而不振。惟肝逆，故胸脘阻塞而攻冲；惟中虚，故营卫不和而寒热。凡大便溏、饮食少、右脉细、左脉弦，是其证也；四君子合逍遥、加左金，是其治也。
4	党参 冬术 陈皮 茯苓 归身 神曲 白芍 柴胡盐水炒 香附盐水炒 川连吴萸炒 谷芽 玫瑰花
5	诒按：案语爽朗，方亦的当。拟再加沉香、郁金。
6	邓评：论证明晰，用药不紊。惟寒热而便溏，脉细弦者，总宜兼温理脾胃营卫，如桂枝、煨姜、大枣之类；肝逆攻冲，金铃子亦在需用。方内川连或可删去。
7	再诊：阳虚恶寒，阴虚发热，脾虚则便溏而乏力，木旺则脘痞而气塞。前方补中泄木，肝气已平，合以盖火生土、气皿双补。
8	党参 冬术 苁蓉 鹿角霜 杞子 木香 菟丝子 归身 白芍 陈皮 茯苓 杜仲 砂仁 玫瑰花
9	诒按：肝气平后，续用培补，是一定层次。惟既有寒热见证，似可参用桂技建中之意以和之。
10	邓评：观及此诊，可谓先得我心者矣。
11	三焦相火，挟肝阳而上升，每日侵晨，则气自脐左而上冲，心胸痞塞，自觉胸中热，舌尖辣，面色红，过午则气渐下降，至夜则安，而火降则下或遗泄。此皆无形之火为患也。推其原始，由乎阴虚；今则相火妄行，蒸炼胃液成痰，所以吐痰粘腻灰黑，而咽嗌胃管之间，常觉不流利也。法当清相火、导虚阳，而下归窟宅，更佐以化痰钲逆。病来已久，难期速效。
12	黄柏盐水炒一钱二分桂心三分 砂仁炒三分 蛤壳一两 甘草三分 知母盐水炒一钱二分 川连盐水炒四分 茯苓三钱 玄精石三钱 长流水煎
13	诒按：此方取交济、封髓之法，用意极为精到。惟病因肝肾不摄，虚阳浮逆，拟再加牡蛎、龟板以摄下，旋覆、竹茹以清上，似于病情更为周匝。
14	邓评：推论病源，不外乎是，制方亦极精切不泛。脉虽未见，而关尺想必弦大且数。
15	孙评：牡蛎似须必加，白芍亦为要药。黄柏、砂仁名封髓，
16	川连、内桂多交济，人参、枳实名补泻法，川连、乾姜名泻心法。此皆法之巧者也。
17	痰之标在肺胃，痰之本在脾肾，肾虚则水泛，脾虚则湿聚，二者均酿痰之本也。经日：脾恶湿，肾恶燥。脾肾两虚，法当滋燥兼行；而痰恋肺胃，又宜标本同治。
18	熟地 茅术芝麻炒 陈皮 川贝 茯苓 半夏 紫菀
19	诒按：案语斟酌病机，切实不泛，用药亦丝丝入筘。用黑地黄法以两补脾肾，合二陈以和胃，菀贝以利肺。药品无多，而层层都到，非有简炼工夫，不能作此。
20	邓评：治一病而标本虚实悉到，且无浮泛牵拘之弊。
21	孙评：川贝易杏仁何如?
22	凡脏邪，惟虚则受之，而实则不受；惟实者能传，而虚则不传。仲景云：肝病实脾，治肝邪之盛也；内经云；肝病缓中，治肝体之虚也。此证肝气有馀，肝血不足，法宜两顾为得。
23	归身 白芍 沙苑 杞子 冬术 茯神 青皮 陈皮 香附 金铃子 砂仁
24	诒按：议论确凿，非胸中有古书者不能道；方亦精到。方中归、芍、杞、苑，所以养肝血；青、陈、香、铃，所以疏肝气。药品看似平常，用意恰已周到。
25	邓评：此段议论，引用未能的当。方尚平稳，惟香燥泄气之品太多。凡肝体既亏，肝用自旺，廿润柔肝，是所以补肝体即所以平肝用也。
26	孙评：开口即从至情实理立论。
27	肾水不足，君火上炎，相火下炽。心中如燔，舌光如柿，阳事易举，阴精易泄。拟清君火以制相火，益肾阴以制肝阳。所虑酷热炎蒸，恐药力无权，将亢阳为害，而增 剧耳。
28	川连盐水炒 黄芩 黄柏 阿胶 生地 甘草 鸡子黄
29	另大黄三钱 研末将鸡子一个 破头纳大黄三分
30	蒸熟每日服一个。
31	邓评：此方为阳亢而致阴亏者设。惟阿胶似宜易龟板较胜。此种丹方亦足取法。
32	孙评：制相火、益肾阴，须藉成寒，前人明训；第宜择介类以潜之，庶为贴切。方中加煆牡蛎何如?
33	再诊：投苦咸寒坚阴降火，以制亢阳，心中之燔灼，与舌色之光红，俱减三分之一。然上午之身热如燎者未退；幸纳食颇增，苦寒可进。再望转机为妙。
34	川黄连 阿胶 生地 玄精石 黄芩 甘草 玄参 蛤壳 鸡子黄
35	邓评：上午身热，即偏于阳盛之徵。若由乎阴虚者，则热必作于暮夜矣。
36	三诊：舌乾红，知饥善纳。水亏阳亢，土燥于中，咸苦坚阴之剂，虽衰其燔亢之势，而未能尽除其焰。时当炎暑，湿热与相火蒸腾。拟复入清中固下祛湿之法，仍不出咸苦之例。
37	洋参石膏知母 甘草麦冬 川连 阿胶 生地 蛤壳 黄柏 猪胆汁丸每朝服三钱
38	诒按：君相交燔，肾阴被灼，所谓一水不能胜二火，此证是也。仅与壮水，犹难胜任，必得苦以泄之，成以制之，而火乃退； 更得苦以坚之，成以滋之，而阴乃复。
39	邓评：此证每多挟湿热，不徒为时令所致。
40	孙评；苦泄是大黄、川连，苦坚是黄芩、黄柏，成制是玄精石、玄参，咸滋是阿胶，牡蛎。
41	营阴虚，则气火易升；肝木横，则脾土受侮。腹满头晕，肝脾之病；耳鸣喉燥，虚火之愆。阴虚生内热，肾虚故腰痛。拟补阴潜阳、扶土抑木法。
42	生地砂仁炒四两 茯苓烘三两 山药炒三两 萸肉酒炒三两 丹皮酒炒二两 泽泻炒三两 龟板炙三两 沙苑盐水炒三两 党参炒三两 杜仲盐水炒三两归身酒炒三两白芍炒二两 石决明煆四两
43	上药为末，炼蜜打和为丸，晒乾，泛上后药：
44	香附三两分三分一分盐水炒，一分醋炒、一分蜜水炒 陈皮盐水炒七钱 沉香三钱 神曲一两
45	上药为末，用橘叶汤泛上前丸为衣。
46	诒按：以补药为丸，而以和气之药末，泛上为衣，与喻嘉言药用外廓之意相合。虽无精义可取，而心思灵巧，可备一格。
47	邓评：药用外廓，固一巧法。然证见腹满，阴柔之品，终虑碍脾。愚拟一方于下，以备同学采择：
48	川连、益智、广皮、茯苓、制香附、白蒺藜、归身、白芍、首乌、木瓜。
49	孙评：喻西昌外廓之法，用姜附猛烈，用参苓为衣，过胃入下，始露威灵，其法本巧；今则以呆滞为心，而以流动为衣，仿其意而变通之，真善读书者也。
50	夜凉昼热，热在上午，此东垣所谓劳倦伤脾之证也。
51	上午热，属气虚，用补中益气汤，补气升阳。
52	补中益气汤 加神曲 茯苓
53	诒按：论证立方，如开门见山，心目俱朗。
54	邓评：热在上午，责之阳气，斯为不易之理。惟虚而发热，当或有形寒见证。此病本尚未咳，咳则升柴不宜用也。
55	寒邪伤阳，亦每多上午寒热。
56	泄为脾病，呕为胃病，脾胃属土，居中而司升降。脾宜升，不升则泄；胃宜降，不降则呕；土衰则木横，木横而土益衰。高年当此，颇虑土败木贼。古人治肝，当先实脾。况兹土弱，尤当先补其中，稍佐平肝可也。
57	理中汤 加茯苓 橘饼
58	诒按：案语理明词达，方法切实不浮。但既有呕恶见证，则半夏似不可少。拟再加木瓜、白芍、砂仁。
59	邓评：治肝实脾，原为脾土弱者而设。方于平肝一面自嫌疏漏，柳师增味颇合，如乌梅、防风、白蒺藜、金铃子、吴萸、川连等味，均可临时选用。
60	孙评：木横则土益衰，所以柳氏加瓜、芍平肝，于土亦有益。大有见解。
61	有时惊悸，有时肌肉顽木，或一日溏泄数次，或数日一大便而坚乾，惟小便常红。此心气郁结，脾气失运，失运则生湿，郁结则聚火，火则伤津，湿则阻气，而气机不利矣。拟荆公妙香散加味，以补益心脾。
62	山药 洋参 黄芪 茯神 赤苓 桔梗 炙草 远志 麝香 朱砂 木香 川连麦冬
63	上药为末，用藿香陈皮汤泛丸，每服三钱，开水送下。
64	诒按：专主心脾立论，思路精确。
65	邓评：此症心肝有亢火，脾家聚湿饮，大便之或泄或结，即湿与火之造偏也。 引用是方，不免泥古。惟心脾虚而郁结者为宜，于此病则未必中窾。拟苓桂术甘汤加川连、蒺藜、陈皮、白芍、远志、首乌。
66	血不养心，则心悸少寐；胃有寒饮，则呕吐清水；虚火烁金则咽痛，肝木乘中则腹胀。此时调剂，最难熨贴。盖补养心血之药，多嫌其滞；清降虚火之药，又恐其滋；欲除胃寒，虑其温燥劫液；欲平肝木，恐其克伐耗气。今仿胡洽居士法，专治其胃，以胃为气血之乡，土为万物之母，一举而三善备焉。请试服之。
67	党参 冬术 茯苓 半夏 枣仁 扁豆 陈皮 山药 秫米
68	诒按：于无可措手中，寻出养胃一法，自属扼要之图。拟再加木瓜、白芍以和肝，竹茹，麦冬以清肺，似更周匝。
69	邓评：此种医案，便觉强做无归束，参合症情，总由木火郁冲，宜增疏泄之品治之，方内山药、党参，尚嫌其滞。
70	孙评：牡蛎一味，似属妙品。
71	骨格瘦小，先天元气不足。夏秋寒热，至今不已，脉细数弱，气血两亏。头不痛而但身痛，或口沃清水，此胃阳虚惫也。当商温补，仿东垣法。
72	党参 茯苓 陈皮 桂枝 柴胡 黄芪 半夏 神曲 当归 乾姜 砂仁
73	诒按：少阳生气被郁，故寒热不已。东垣升阳益胃法，用之恰合，加于姜者，助胃阳也。
74	邓评 ：脉既细数，似宜兼养营阴。不及转方为妥善。
75	孙评 ：认定身痛想法，此系久病。若暴感，宜疏邪而不宜补。
76	似可从原方增白术。
77	再诊 ：前方补中益胃温卫气，开腠理，诸恙皆减，仍依前法。
78	前方去神曲 乾姜加白术 白芍
79	卫气虚则洒洒恶寒，营气虚则蒸蒸发热。营卫并出中焦，总以脾胃为主。补脾胃则金有所恃，不必治肝而肝自驯矣。
80	党参 冬术 当归 川贝 黄芪 茯苓 白芍 陈皮 玫瑰花
81	诒按 ：为虚损证，探原立论，方亦精到。
82	邓评：观方论，似挟肝经之气火，荆金致咳、乘中作胀之义。
83	营阴内亏，头眩心嘈，下午微寒内热，能食无力。胃中有热则消谷，脾虚气弱则无力也。
84	党参 沙苑 茯苓 川连 枣仁 知母 女贞子 白芍 冬术 麦冬 竹茹
85	诒按：此虚损初萌之侯，因脾虚气弱，未便滋补耳。
86	邓评：此症究属阴虚为重，既以善消能食，冬术宜易生地。
87	左脉空大，肾水亏也；倦怠无力，脾气弱也；食少则阴
88	虚，阴虚生内热，证属内伤。
89	补中益气汤加黑山栀 白芍 另六味丸每朝服四钱
90	诒按：补中益气补脾气，六味补肾阴，立法颇切实。惟左脉空大，方中升柴两味，尚宜斟酌耳。
91	邓评，左脉空大，不但肾水亏，更知肝阳旺，若再投以升柴，深恐阳升至极，而卒致晕厥矣。
92	孙评 ：阴虚内热，黑栀当商，易骨皮何如?
93	思虑伤脾之营，劳碌伤脾之气。归脾汤，补脾之营也；补中益气汤，补脾之气也，今将二方，并合服之。
94	党参 黄芪 冬术 茯神 归身 炙甘草砂仁 枣仁 升麻 柴胡 木香 半夏 陈皮
95	诒按：同是脾病，而病原用药，确有气营之别。一经指点，便觉头头是道。
96	邓评 ：方用枣仁之酸敛，想由神魂不宁。然势必难任升柴，还望商诸博雅。
97	孙评：伤营则午后内热，伤气则倦怠乏力。
98	肾气虚逆，非滋不纳；脾弱运迟，滋则呆滞。然则如何而可?日补肾之阳，即可以转运脾气。从仲景肾气丸化裁。
99	熟地附子三分炒五味子 茯苓 山药 肉桂心 麦冬元米炒 牛膝盐承炒山萸肉 陈皮紫石英 补骨脂盐水炒胡桃肉
100	诒按：补肾即可补脾，益火以生土也，用肾气丸恰合。
101	邓评：若肝肾无亢火者，惟以此法为上策。经是加减，较原方更觉切实。
102	孙评 ：须看其将两面合成一气之法。
103	久病之躯，去冬常患火升。交春木旺，肝胆阳升无制。倏忽寒热，头面红肿，延及四肢，掀热痒痛，殆即所谓游火游风之类欤。匝月以来，肿势已减。四五日前，偶然裸体伤风，遂增咳嗽音哑痰多，口乾舌白，续发寒热，胃气从此不醒，元气愈觉难支，风火交煽，痰浊复甚，阴滓消涸，阳不潜藏。此时清火养阴，计非不善，抑恐滋则碍脾；化痰扶正，势所必需，又恐燥则伤液。立法但取其轻灵，用药先求其无过。
104	北沙参 知母 鲜生地 蛤壳 海浮石 蝉衣 豆卷 青果 海蜇 地栗 百合 另珠粉朝晨用燕窝汤送下三分
105	原注：上方《金匮》百合知母地黄汤，合本事神效雪羹，取其清火化痰，不伤脾胃} 生津养液，不碍痰湿。酌古参今，归于平正。
106	诒按：议病用药，均归精细，躁心人不能领取也。
107	邓评 ：风火交煽，恰合此病题旨。然不祛风，而但清火，其病根必不除，否则亦冀其敷衍而已。
108	紫菀、款冬，应可加入，就舌白论，即蜜炙姜、橘，亦为需用。
109	孙评 ：豆卷似不若桑叶之妙。
110	2.中 风 门
111	两手关脉，皆见一粒厥厥动摇之象。此土虚木胜，内风动跃之候也。左半肢体，麻木不仁，头眩面麻，病属偏枯，虑延仆中。
112	首乌 当归 白芍 茯苓 陈皮 秦艽 菊花 天麻 石决明 钩钩 刺蒺藜 桑枝
113	邓评：论病有卓识，立方亦精到。
114	再诊 ：动摇之脉大减，内风有暗熄之机，左手屈伸稍安，左足麻木未和。拟补肾生肝，为治本之计。
115	地黄饮子（地、山萸、斛、苁、桂、附、麦冬、姜、五味、菖蒲、远志、茯、巴戟、大枣。）去桂附
116	诒按：未雨绸缪，故易于奏效。两方用药，亦能与病机宛转相赴。
117	邓评：前方既已中窾，再诊何必更张。
118	孙评：原方有薄荷。
119	体肥多湿，性躁多火。十年前小产血崩，血去则阴亏而火亢，肝风暗动，筋络失养，已非一日。去秋伏暑后变三疟，疟久营卫偏虚，遂致风痰扰络，右半肢体麻痹，而为偏废之象，调理渐愈。今但右足麻辣热痛，痛自足大指而起，显系肝经血虚失养。据云腿膝常冷，足骱常热，此非足骱有火，而腿膝有寒也。想由湿火乘虚下注，故痛处觉热，而腿膝气血不足，则觉寒耳。至于左胫外廉皮肉之内，结核如棉子，发作则痛甚，此属筋箭，是风痰瘀血交凝 入络而成。与右足之热痛麻辣不同。今且先治其右足。
120	生地 阿胶 五加皮 归身 木瓜 天麻 冬术 独活 丝瓜络 牛膝 茯苓 萆薢
121	诒按：论颇明透，方亦平稳。
122	邓评：冷热异处，论归一贯。左右虽各异状，方药实堪并治。
123	年已六旬，肾肝精血衰微，内风痰涎走络，右偏手足无力，舌强言涩，类中之根萌也。温补精血，兼化痰涎，冀免偏枯之累，然非易事也。耐心调理为宜。
124	苁蓉 巴戟 茯神 木瓜 半夏 枸杞盐水炒 远志甘草汤制 海风藤 茱萸酒炒牛膝 杜仲盐水炒
125	诒按：此与下条均因有类中之萌，作未雨绸缪之计，故用药力求平稳，不敢喜事以邀功也。
126	邓评：老年得此，务须温补兼化为治。
127	方从地黄饮子加减，殊有斟酌。
128	肾藏精而主骨，肝藏血而主筋，肾肝精血衰微，筋骨自多空隙，湿热痰涎，乘虚入络，右偏手足无力，舌根牵强，类中之根。温补精血，宣通经络，兼化痰涎，守服不懈，加以静养，庶几却病延年。
129	苁蓉 党参元米拌炒 牛膝 半夏 杞子盐水炒 陈皮 续断 茯苓 巴戟 桑枝
130	又丸方：苁蓉二两酒煮烂捣入 党参三两元米炒 熟地四两砂仁末陈酒拌 麦冬二两去心元米炒 枣仁三两炒研 巴戟三两盐水炒- 归身二两酒炒 萆薢三两炒 首乌四两制炒 茯神三两 牛膝三两盐水炒半夏二两 天冬二两去心元米炒陈皮二两五钱 杜仲三两盐水炒 虎骨三两炙 菖蒲一两 杞子四两盐水炒
131	上药各选道地，如法制炒，共研细末，用竹沥四两、姜汁三两，捣入，再将白蜜为丸，如黍米大，用磁器装好，每朝服五钱，开水送下。
132	邓评 ：方论均平正通达，与上一案大略相同，盖用古期乎能化者。
133	丸方更为周匝。
134	孙评：右偏手足无力，有由脾胃气衰，夹痰入络者，用玉屏风散，温胆汤而愈者，又是一格。
135	3.痿 痹 门
136	先天不足，骨髓空虚，常以后天滋补栽培脾胃，脾胃得补，湿热壅滞，形体骤然充壮，而舌本牵强，两足痿软，不能行走，上盛下虚，病属痿壁。经云：湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿是也。今拟法补先天之精气，强筋壮骨，以治其下；扶后天之脾胃，运化湿热，以治其中。然必耐心久服，确守弗懈，庶克获效。倘朝秦而暮楚，恐难许收攻也。
137	熟地四钱 附子三分煎汁炒 茯苓三钱 牛膝一钱五分盐水炒 桑枝一两 虎胫骨炙三钱 川断二钱酒炒 巴戟三钱盐水炒 黄柏一钱姜汁炒 苍术一钱五分 萆薢二钱盐水炒 竹沥二十匙 姜汁一匙
138	另洗方： 独活三钱 当归五钱 红花一钱 陈酒糟二两 猪后脚骨二只葱白头三个煎汤日洗一次
139	诒按：此等证本难奏效，其立方仍从丹溪虎潜法加味，用药固未尝不切当也。
140	邓评：先天未足，湿热已壅，此种弊端，医家最易犯及，直可以东垣清燥汤治之。
141	伏热留于肺胃，胃热则消谷易饥，肺热则躄痿难行，热气熏于胸中，故内热不已。延今半载，节届春分，天气暴热，病加不寐。据述先前舌苔黄黑，今则舌心干红，其阴更伤。仿仲景意，用甘寒法。
142	生地三钱 知母一钱五分 茯神三钱 枣仁一钱五分 麦冬二钱 滑石三钱 夜合花五分 沙参三钱 百合一两 泉水煎服
143	诒按：《金匮》百合病篇，有以百合配知母、地黄、滑石等法，此方即用其意。
144	邓评：痿躄一症，本属阴虚挟湿热居多，甚且有夹内风者。今见舌乾易饥，是风火内扰，有灼阴化燥之象，无湿壅之咎，故立方专主甘寒，以养阴清燥为主务。
145	再诊：经云：肺热叶焦，则生痿跫。前方清心肺而退热，已能起床步履。但夜不安寐，是肾气不交于心，阴虚阳亢故也。清金丽水，取坎填离为治。
146	生地 天冬 麦冬 枣仁 山药 玄参 沙参 洋参 百合 另虎潜丸三钱
147	诒按：经云：肺热叶焦，则生痿躄。又云：治痿必取阳明。经训照然，守此二语，治法不外是矣。
148	邓评：不寐症每多挟痰，或可参入二陈，一或用半夏秫米法，而于大剂甘凉内，增此区区之辛燥，当无劫液之弊。
149	此丸为治痿之专方。
150	三诊：阴虚未复，夜寐未安，热退不清，仍宜养阴。
151	自云腹中微微撑痛，此属中虚。治当补益脾阴，兼清心肺之热。
152	生地 沙参 洋参 山药 麦冬 枣仁 薏米 茯神 甘草 白芍 赤苓 百合
153	另归脾丸
154	邓评：腹之撑痛，固属中虚木乘，抑或前方纯用甘寒之咎乎。
155	拟去洋参、山药，增陈皮、木瓜、金铃子
156	冷雨淋背于先，竭力鼓棹于后，劳碌入房，挟杂于中，病起身热咳嗽，至今四十馀日。痰气腥臭，饮食能进，卧床不起，形肉消脱，是肺先受邪，而复伤其阴也。经云：阴虚者阳必凑之，肺热叶焦，则生痿蹙。又云：一损损于肺，皮聚毛落，至骨痿不能起床者死。合经旨而互参之，分明棘手重证矣。
157	沙参 紫菀 茯苓 地骨皮 川贝 玉竹 薏仁 另八仙长寿丸四钱
158	邓评：肾虚精亏，邪乃深入，症情至此，固亦难矣。计惟四十馀日，饮食能进，养阴散邪并投，犹可冀幸万一，当时立方，非不善也。窃思如葛氏保和汤，或者较能著力耳。果系入房受寒，而正气未至竭尽者，则麻、辛用于地、麦、五味内，尤属切实。
159	再诊：肺为水源，百脉朝宗于肺，犹众水朝宗于诲也。肺热叶焦，则津液不能灌输于经脉，而为痿蹙。卧床不能行动，形肉消削，咳嗽痰臭，舌红无苔，脉细而数。是皆津液消耗，燥火内灼之象。考经论治痿独取阳明者，以阳明主润宗筋，胃为气血之源耳。今拟生胃津以供于肺，仿西昌喻氏意。
160	沙参 阿胶 杏仁 甘草 玄参 火麻仁 天冬 麦冬 玉竹 茯苓 桑叶 枇杷叶
161	诒按：议病立方，深合《内经》痿论之旨。
162	邓评：据此苔脉，火灼阴损已极。然风寒究竟闭郁，倘痰粘厚而腥臭重者，如萎蕤汤法，亦可出入仿用乎。愚不揣鄙陋，粗备法则，以侯有识者采择。
163	三诊；投清燥救肺法，病情稍安，仍宗前制。
164	桑叶 杏仁 麦冬 川贝 百合 玄精石 阿胶 沙参 玄参 枇杷叶 野茭白根
165	邓评：迭次三诊，方法平稳有馀，但可以扶持时日，未必能拔除根蒂。噫，殆亦限于时势迫促耶。
166	孙评：用茭白根，谅因腥气未清。仍参紫菀、薏仁何如?
167	长斋廿载，精血久枯；大雨淋身，湿侵入骨。腿股疫重，不能举动。法以宣通关节，佐以养血生津。